2020年5月29日16时38分，位于常州市新北区黄河路的中国邮政集团有限公司常州市分公司邮区中心局，一名维修工在检查维修伸缩胶带输送机过程中，发生机械伤害事故，造成该维修工头部被压而死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市人民政府授权市应急管理局为组长单位，市应急管理局、公安局、总工会、邮政管理局派员组成中国邮政集团有限公司常州市分公司“5·29”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，并邀请监委有关人员参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施。

一、事故企业概况

1.单位名称：中国邮政集团有限公司常州市分公司（以下简称中国邮政常州分公司）

2.单位地址：常州市关河中路8号

3.单位类型：有限责任公司分公司

4.负责人：陈舒冰

5.经营范围：邮政基础业务、邮政增值业务、邮政附属业务、邮政金融业务、物流业务等。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年5月29日16时许，中国邮政常州分公司邮区中心局（位于新北区黄河路151号）维修班专职机务工邹云龙和杨智分头进行设备巡检和维护保养；外包服务单位浙江慧合劳务公司晚班当班人员开始做班前准备工作并准备参加班前会。

16时28分，外包工谢润清（聋哑残疾人）站在温州线垛口外箱式邮政货车车厢内，操控胶带机端头控制按钮，将胶带机输送台板抬起并延伸至车厢里端；16时30分，谢润清做完准备工作后便从胶带机南侧离开下车；16时35分，被抬起的胶带机输送台板瞬间塌落；16时40分左右，途经温州线准备参加班前会的外包工付正和发现杨智身体趴在胶带机北侧地面，上半身被压在胶带机机身下，急喊几声见其没反应后，便立即向准备开班前会的工友呼救。

（二）应急处置情况

20余名工友闻讯立即赶来，众人合力抬起胶带机机身，将杨智拉出，发现杨智头部被挤压变形。在场人员立即拨打110报警，并拨打120急救，杨智因头部伤势过重经抢救无效而死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

（二）事故类型：机械伤害

（三）直接经济损失：185万元

（四）事故等级：一般事故

四、事故原因分析和定性

经现场勘查，涉事胶带机周边散落有1把扳手、2根液压油管等工具和配件，胶带机油泵主油管与连接两并联升降液压油缸油管的三通连接处呈脱落状，液压油外溢流淌于地面，新油管与原主油管并排铺放。温州线胶带机上方设有一路监控探头，监控视角仅涉及垛口外邮政货车箱内，16时28分至16时35分的事故经过主要取自于该视频记录。

经查，涉事胶带机为上海帝顿机械设备有限公司制造的伸缩胶带机（四级），设备编号：东伸缩7，设备规格：长7000mm,宽800mm（注：固定段7m,伸出段≤14m），重约3吨；胶带机底部离地最高为400mm，最低为100mm。

（一）直接原因                

杨智巡查发现胶带机漏油后，违反公司设备维修规程中“带电不修、带压不修、高温过冷不修、无专用工具不修”的“四不修”规定，在胶带机处于开机状态、液压油缸顶升将机身抬至高位的情况下，从油缸顶升处将头和身体探入胶带机底部进行维修作业，又拆卸了顶升胶带机机身的液压油缸主油管，导致胶带机液压系统失压，处于高位的胶带机机身瞬间下落至最低位，将其头部挤压在胶带机机身底部与地面间而致死。这是造成本起事故的直接原因，也是最主要的原因。

（二）间接原因

1.邮区中心局维修班组设备维修作业安全管理松懈，班组安全教育和提示缺乏针对性，不注重对维修人员违章行为监督、考核和奖惩，导致维修作业人员安全防范意识缺失，维修人员随意作业、严重违章作业，是造成本起事故的管理原因。

2.邮区中心局安全管理不实，设备维修制度执行不严，查究员工违章作业不力，安全教育针对性、专业性、警示性不强，设备设施安全警示标志不足，是造成本起事故的管理原因之一。

3.中国邮政常州分公司安全管理有疏漏，对重点设备设施、重点班组专业安全管理尚有不足，日常对重点工种员工违章作业行为查处不够严格，也是造成本起事故的管理原因之一。

（三）事故性质

事故调查组认定，中国邮政集团有限公司常州市分公司“5·29”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）相关责任人员

1.杨智，邮区中心局机务工，其接受正规院校邮政机械专业培训三年，且在本单位从事专业机务维修近24年，具备判断本次维修作业行为会造成必然后果的能力，但维修作业中严重违反公司制定的设备维修规程，并造成严重后果，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.王欣春，邮区中心局维修班班长，检查督促维修工严格执行设备维修制度工作不力，对班组员工日常安全教育缺乏专业性和针对性，对机务维修人员遵章守纪监督考核松懈。在事故中负有一定的管理责任，建议由中国邮政常州分公司按照公司相关规定予以严肃处理。

3.刘晓强，邮区中心局安全员，推进部门安全生产责任制考核奖惩力度不够，安全生产制度执行缺少强制性，未能对关键要害岗位开展针对性的反违章作业专项教育和检查，对本起事故负有一定的管理责任，建议由中国邮政常州分公司按照公司相关规定予以处理。

4.徐黎青，邮区中心局经理，落实本部门安全生产责任制、执行安全管理制度等工作不细不实，对本起事故负有一定的领导责任，建议由中国邮政常州分公司按照公司相关规定予以处理。

（二）相关责任单位

中国邮政常州分公司安全管理存在疏漏，检查督促员工执行安全生产制度和操作规程工作不力，安全生产责任制考核不实，建议由常州市应急管理局依法对中国邮政集团有限公司常州市分公司实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

各相关单位要深刻吸取本起事故的教训，并举一反三，采取有效措施，防止类似事故重复发生。

1.中国邮政常州分公司要进一步落实安全生产主体责任，建立完善安全管理制度和操作规程并督促员工严格执行，尤其是涉及维护检修作业，要严格按照维修规程和流程组织实施；要加大安全生产责任制考核奖惩力度，强化生产经营现场安全检查，督促各部门主要负责人进一步认真履行工作职责，加强全员安全知识和事故防范技能的培训教育，特别是组织开展重点要害岗位员工“四不伤害”为主要内容的反违章专题警示教育，在全公司营造遵章守纪光荣、违章作业可耻、全员关心安全生产、全员参与安全生产的良好氛围，确保公司安全生产无事故。

2.上海帝顿机械设备有限公司也要从本起事故中吸取经验和教训，严格对照《带式输送机安全规范》基本要求，牵头组织对中国邮政常州分公司在用的该类伸缩胶带机进行全面安全性能检查，特别要排查该型输送机在设备误操作、液压油泵故障、油缸内漏和输油管爆裂等情况下存在的安全隐患，采取有效防护；要认真编制完整的设备安全使用维护作业指导书，指导帮助邮政公司在设备危险部位增设明显的安全警示标志，加强设备使用操作维护人员的安全技术培训，从本质上提升物流分拣设备安全度。

3.市邮政管理部门要督促全市邮政单位开展同类设备全面的专项安全排查和整改，推动相关单位严格执行安全生产安全法律法规和规范标准，建立完善安全生产责任体系，严格作业现场管理，防止此类事故重复发生，确保全市邮政行业安全生产形势稳定。

中国邮政集团有限公司常州市分公司“5·29”机械伤害一般事故调查组